תאריך פטירה
מין
סטטוס הזכאי:
תאריך לידה
כתובת
טלפונים ודוא"ל
מאחר ואני יורש של כספי המנוח/ה אבקש לבצע משיכת הכספים של החשבונות שלהלן:
פרטי החשבון לזיכוי
מסמכים שחובה לצרף לצורך העברת החשבון:
סמן אם הבקשה מוגשת ע"י מנהל העזבון
סמן במידה ומדובר בכספי פיצויים
חתימת העמית בתוך המסגרת
החתימה מתאפשרת באמצעות מסך מגע או עכבר
