ברשותי חשבון אחד או יותר בקופות הגמל שבניהול חברת הגמל לעובדי האוניברסיטה העברית בע"מ או החברה לניהול קופות גמל (2003) שלהעובדים באוניברסיטה העברית בירושלים בע״מ וקיימת בו יתרה צבורה.
יתרת כל החשבונות ביום 31.12.2015 בקופת גמל לתגמולים בחברת הגמל / בחברה לניהול קופות גמל נמוכה מ- 8,000 ש"ח.
לא הופקדו בחשבון כספים חדשים לאחר 01.01.2014
לא הועברו אל החשבון או ממנו כספים לאחר 01.01.2014
במקרה שהסכום ששולם לי כמבוקש לעיל יעלה על הסכומים המגיעים לי על פי ספרי הקופה (להלן: "הסכום העודף") אני מתחייב להחזיר לקופה כל סכום עודף ששולם לי מיד עם דרישתה הראשונה של הקופה, בתוספת כל הסכומים שהיו מצטברים על הסכום העודף לו היה נותר מופקד בקופה מיום תשלומו ועד ליום ההשבה בפועל לקופה. ידוע לי כי כספי המשיכה הינם לפני ניכוי מס, אם יהיה על הקופה לנכותו במקור על פי דין, היא תהיה רשאית לעשות כן. ידוע לי כי החברה המנהלת תהא רשאית לקזז מהכספים הנמשכים כל סכום כסף שהינו בחזקת חוב ו/או הלוואה אשר העמית נותר חב כלפיה ו/או כלפי הקופה מכל סיבה שהיא במהלך היותו עמית בקופה. למי שנערך בגינו הסכם רצף זכויות פנסיה - ידוע לי כי בהסכם לרציפות זכויות פנסיה במעבר בין האוניברסיטה העברית לאחד המוסדות הקשורים בהסכם רציפות הזכויות נאמר בהגדרת ‘עובד שעובר’“ – ובלבד שהעובד השאיר את כל הסכומים הרשומים לזכותו בקופת הפנסיה שאליה קשור המוסד המעביר”. אי לכך, ככל שקיים הסכם לרציפות זכויות פנסיה בענייני, והיות ואני מושך את הכספים מהקופה, הריני משחרר את האוניברסיטה העברית מהסכם רציפות זכויות פנסיה וידוע לי כי משמעות הדבר היא שלא אהיה זכאי לפנסיה בגין תקופת עבודתי באוניברסיטה העברית. אני מצהיר כי הובאו לידיעתי כל הסייגים וההגבלות החלים על חשבוני הנדון בעקבות בקשתי הנ" ל.
במקרה שהסכום ששולם לי כמבוקש לעיל יעלה על הרשום בספרי הקופה אני מתחייב להחזיר לקופה כל סכום עודף ששולם לי מיד עם דרישתה של הקופה, בתוספת כל הסכומים שהיו מצטברים על הסכום העודף לו היה נותר מופקד בקופה מיום תשלומו ועד ליום ההשבה בפועל לקופה.
ידוע לי כי כספי המשיכה הינם לפני ניכוי מס, אם יהיה על הקופה לנכותו במקור על פי דין, תוכל לעשות כך. ידוע לי כי החברה המנהלת תהא רשאית לקזז מהכספים הנמשכים כל סכום כסף שהינו בחזקת חוב ו/או הלוואה אשר העמית נותר חב כלפיה ו/או כלפי הקופה מכל סיבה שהיא במהלך היותו עמית בקופה.